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Diagnóstico y tratamiento


Trastorno bipolar pediátrico

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Hace más de un siglo se ha reconocido la existencia de un trastorno del ánimo en adultos que implica cambios graves en el ánimo que van desde estados de depresión profunda a la euforia. Este trastorno es conocido comúnmente como depresión maníaca, aunque en la actualidad se le llama formalmente trastorno bipolar, en alusión a los dos "polos" de depresión y manía. Sin embargo, hasta hace poco este trastorno rara vez se diagnosticaba en adolescentes. El trastorno bipolar también se ha convertido en un área polémica dentro del campo de la salud mental infantil. Existe poco desacuerdo en cuanto a su existencia. La discrepancia radica en los síntomas del trastorno bipolar en los jóvenes y cómo se diferencian de los que presentan los adultos.

Primero, algunas definiciones

El trastorno bipolar comprende episodios de manía y depresión graves. (Para aclarar el concepto, la depresión grave es un trastorno distinto del estado de ánimo que tiene los mismos síntomas de la depresión, pero sin la presencia de los síntomas de la manía). El manual de diagnóstico usado por los profesionales de la salud mental está basado en el diagnóstico del trastorno bipolar en adultos. La siguiente lista incluye los comportamientos observados por los padres de niños a los que se les ha diagnosticado trastorno bipolar.

Conductas relacionadas con episodios de depresión grave:

  • Una pérdida marcada del interés o en disfrutar de la vida, que se manifiesta algunas veces con aburrimiento
  • Agitación e irritabilidad
  • Hipersomnia (dormir en exceso) o insomnio (incapacidad para conciliar el sueño)
  • Cambios significativos en el apetito
  • Cambios en el nivel de actividad observado (por lo general lentitud o desgano)
  • Pérdida de energía
  • Incapacidad para concentrarse
  • Tristeza o llanto frecuente
  • Sensación de culpa o de carencia de valor
  • Deseos de morir, pensamientos suicidas o conductas autodestructivas

Conductas relacionadas con la manía:

  • Estado de ánimo exaltado, agitado o irritable
  • Autoestima exagerada o magnificada (un sentido poco realista de las propias capacidades)
  • Una disminución significativa de la necesidad de sueño
  • Mayor locuacidad verbal o hablar de manera apresurada (hablar tan de prisa que las palabras se agolpan y superponen unas a otras)
  • Pensamiento apresurado o fuga de ideas (pensamientos completamente incoherentes)
  • Mayor distracción
  • Participación excesiva en múltiples proyectos y actividades
  • Participación en actividades placenteras de alto riesgo (por ejemplo, actividades que tengan que ver con drogas, alcohol o sexo)

La combinación de episodios de manía y de depresión grave es lo que constituye el trastorno bipolar clásico. Sin embargo, existe más de un tipo de trastorno bipolar. Para obtener más información acerca de los diferentes tipos de trastorno bipolar, vea al apéndice.

La controversia

Tal como habíamos citado anteriormente, los profesionales de la salud mental no se han puesto de acuerdo con respecto a la diferencia que existe entre los síntomas del trastorno bipolar en los jóvenes y en los adultos. En los adolescentes, en los que la forma de presentación del trastorno se asemeja bastante a la observada en adultos, hay mucho menos controversia.

Pero ésta se aviva en el caso de los niños en los que el curso de la afección parece ser más crónico, al incluir más irritabilidad, inestabilidad en el estado de ánimo y estallidos de mal humor extremos. En resumen, ¿dónde está el límite entre un niño que tiene TDAH,  conductas de oposición, un grado considerable de irritabilidad y mal humor y uno con trastorno bipolar?

Aunque nadie tiene todavía respuestas definitivas a estas preguntas, las escuelas de pensamiento discrepan al respecto. Algunos expertos creen que los niños que presentan irritabilidad grave, inestabilidad emocional y estallidos de mal humor extremos sufren, de hecho, de trastorno bipolar tal y como aparece en la infancia y deberían ser tratados de manera acorde. Otros consideran que esta forma de abordar la afección conducirá al sobrediagnóstico de niños que sufren de por sí otros trastornos distintos al trastorno bipolar. Estos expertos proponen una definición más específica del trastorno bipolar que comprenda los cambios irregulares del estado de ánimo, el estado de ánimo exaltado o agitado -- y no sólo el irritable -- y la grandiosidad o euforia inapropiada (júbilo extremo).

Estos expertos reconocen claramente que esta definición excluye a una cantidad de niños que presentan episodios de estado de ánimo inestable, arrebatos explosivos, irritabilidad extrema y agitación. No existe desacuerdo en cuanto a si los niños que tienen estos síntomas presentan una afectación. Sin embargo, los expertos difieren en lo que respecta a si ese niño debería ser diagnosticado con trastorno bipolar o no. Los expertos también difieren sobre cuál sería el tratamiento más apropiado y efectivo.

También existen otros factores que pueden complicar seriamente el diagnóstico del trastorno bipolar en los niños. Los antecedentes de trauma emocional grave como abuso físico o sexual pueden provocar cambios en el estado de ánimo, arrebatos emocionales, alucinaciones y problemas de conducta extremadamente graves, tales como conductas con evidente connotación sexual que pueden parecerse al trastorno bipolar. Mejorar nuestra comprensión con respecto a todos estos problemas depende de las investigaciones futuras sobre estos trastornos a medida que se manifiesten en niños y adolescentes. Afortunadamente, algunas de estas investigaciones ya están en marcha y prometen encontrar mejores respuestas a estas importantes preguntas en el futuro.

El trastorno bipolar en niños y adolescentes

En adultos, el trastorno bipolar generalmente implica episodios autónomos de depresión grave, alternados con episodios de manía independientes. En los niños, una combinación de estados mixtos (mezcla de manía y depresión) y ciclos rápidos (cambios de ánimo) podría ser mucho más común. (3) Esto puede hacer que el diagnóstico del trastorno bipolar sea mucho más difícil en estos grupos de edad.

Muchos profesionales clínicos han observado que los síntomas del trastorno bipolar parecen cambiar a medida que el niño se desarrolla, aunque estas observaciones no han sido confirmadas en estudios a largo plazo. En los niños más pequeños, es probable que predomine la irritabilidad crónica y la inestabilidad del ánimo. Estos síntomas se asemejan más a un estado mixto del trastorno. En los niños mayores y en los adolescentes, los episodios que incluyen euforia, grandiosidad y paranoia podrían preponderar. En todos los grupos de edad se observa la hiperactividad, la distracción y el habla apresurada. En general, cuanto mayor sea el individuo, más similares serán los síntomas a los observados en adultos.

El trastorno bipolar y el TDA/H

Como probablemene han podido notar muchos padres de niños con TDA/H, existe una superposición significativa de los síntomas de manía, y en menor grado de la depresión, y de los síntomas del TDA/H. El TDA/H, la manía y la depresión podrían conducir a la incapacidad para concentrarse y a problemas de distracción. La manía y el TDA/H podrían implicar hiperactividad e impulsividad. Aunque la superposición de síntomas es significativa, hay varios factores que pueden ayudar a diferenciar estos trastornos.

El TDA/H en los niños por lo general no involucra síntomas del estado de ánimo como la depresión y la euforia en el grado observado en el trastorno bipolar. Los síntomas del TDA/H generalmente aparecen en la primera infancia, mientras que el trastorno bipolar se manifiesta al final de la infancia o en la adolescencia (4). El TDA/H también implica en general un sueño normal, al menos una vez que un niño se acuesta y se predispone a dormir. La manía, por el contrario, está relacionada con una menor necesidad de sueño pero el individuo se muestra "animado" al día siguiente a pesar de haber dormido poco. Los antecedentes familiares pueden resultar de utilidad, ya que ambos trastornos parecen ser hereditarios.

Depresión y trastorno bipolar

Las personas que padecen depresión, incluso aquellos que padecen un trastorno de depresión grave, podrían presentar eventualmente síntomas de trastorno bipolar. Resulta más difícil diferenciar la depresión del trastorno bipolar en los niños que en los adultos. Los niños que padecen depresión suelen parecer más irritables que tristes. Esto representa otra superposición con la irritabilidad observada en el trastorno bipolar. Los niños y adolescentes son por naturaleza más propensos a tener en cierto grado un estado de ánimo inestable. Determinar dónde termina este tipo de irritabilidad y dónde empieza el trastorno bipolar en un joven deprimido puede ser un gran desafío. Buscar la presencia de otros síntomas de manía o ánimo exaltado, como la presencia de euforia o grandiosidad en cierto grado, es importante para diferenciar el diagnóstico.

Para complicar aún más el cuadro, está el hecho de que tanto los adultos como las personas jóvenes que presentan en un principio únicamente síntomas de depresión podrían desarrollar más tarde el trastorno bipolar. El riesgo de que la depresión se convierta en trastorno bipolar se calcula en un 10 por ciento o menos para los adultos, pero los niños y adolescentes es de un 20 a un 40 por ciento. (3) Se han individualizado varios factores de riesgo para el desarrollo futuro del trastorno bipolar además de la aparición temprana de la depresión, como psicosis, inicio súbito, movimientos lentos o demasiado sosegados, manía inducida por antidepresivos o exaltación y los antecedentes familiares de trastorno bipolar (4).

Tratamiento

El trastorno bipolar es un trastorno grave que puede causar problemas significativos en la escuela, la familia y la comunidad. Si el trastorno bipolar no se trata puede conducir a la hospitalización, abuso de drogas, accidentes o al suicidio. Si los padres sospechan que su hijo padece trastorno bipolar deben consultar a un psiquiatra o psicólogo que pueda evaluar al niño.

El tratamiento integral del trastorno bipolar, al igual que otras enfermedades mentales en niños y adolescentes, involucra un método multimodal. Claro está que el primer paso en el tratamiento es una evaluación de diagnóstico completo realizado por un psiquiatra o psicólogo con experiencia en el diagnóstico de trastorno bipolar en niños y adolescentes. Una vez realizado el diagnóstico, puede iniciarse un tratamiento continuo. Los medicamentos constituyen la base de este tratamiento. Se ha demostrado que estos medicamentos son efectivos en adultos y actualmente se están evaluando en niños. Por ahora, el tratamiento con medicamentos del trastorno bipolar comprende el uso de un estabilizador del ánimo, que ayuda a prevenir los síntomas de la manía y también se espera que mejore los síntomas de depresión. En los casos en que la depresión sigue siendo un problema, el médico puede considerar recetar un antidepresivo así como también un estabilizador del ánimo. Sin embargo, los antidepresivos deben utilizrse con precaución en pacientes bipolares, ya que pueden provocar un estado de manía.

Algunos profesionales clínicos se muestran renuentes a recetar medicamentos estimulantes a los niños que reúnen los criterios del TDA/H pero que también padecen, o podrían padecer, trastorno bipolar, por temor a que empeoren los síntomas del trastorno bipolar. Actualmente, no existen pruebas de que sea así y las investigaciones sugieren que, en general, los niños que padecen tanto TDA/H como trastorno bipolar pueden verse beneficiados por el uso de medicamentos estimulantes (5). No obstante, es importante que se tenga un cuidado extremo al supervisar la respuesta de estos niños a los medicamentos.

Otros tratamientos también son muy importantes en el manejo de esta enfermedad. Comprenden medidas para tratar de asegurar el sueño regular, que ayuda a mantener el ánimo estable. La terapia que informa al niño acerca de la importancia de tomar medicamentos también es vital. Especialmente en los adolescentes, para los que cualquier enfermedad crónica puede dificultar aún más el logro de su independencia. Además, la familia se beneficiará de la educación integral y del apoyo a medida en que ayude a su hijo a sobrellevar esta enfermedad tan desafiante. Las intervenciones académicas podrían ser necesarias (consulte la página Lo que sabemos en derechos educativos). Finalmente, es necesario tratar las enfermedades coexistentes (otras afecciones que también estén presentes) incluyendo el TDA/H.

Apéndice

La combinación "clásica" de manía y episodios depresivos graves ahora se denomina Trastorno bipolar I. Los episodios depresivos graves junto con una expresión leve de síntomas maníacos (denominado hipomanía) se consideran como Trastorno bipolar II. La hipomanía junto a una forma de depresión menos pronunciada y de mayor duración (conocida como Distimia) se denomina Ciclotimia. Cuando los síntomas de manía y de un episodio depresivo grave se manifiestan en forma combinada y simultánea, se denominan Estado mixto de trastorno bipolar. Por último, aunque los episodios de manía y de depresión grave ocurran típicamente en episodios bien definidos, algunas personas experimentan cambios rápidos entre dos estados de ánimo, lo que se denomina Ciclo rápido. El trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, la ciclotimia, los estados mixtos y estados de ciclo rápido se consideran trastornos dentro del espectro bipolar.

Referencias

  1. Weller, E.B.; Weller, R.A.; y Fristad, M.A. (1995). "Bipolar disorder in children: misdiagnosis, underdiagnosis and future directions," Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34:709-714, 1995.
  2. Weller, E.B.; Weller, R.A.; Danielyan, A.K. (2004) "Mood disorders in prepubertal children." In Wiener, J.M., Dulcan, M.D. (editores). Textbook of child and adolescent psychiatry. Washington, D,C.: American Psychiatric Publishing: 418.
  3. Akiskal, H.S. (1995). "Developmental pathways to bipolarity: are juvenile onset depressions pre-bipolar?"  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 34:754-763.
  4. Strober, M.; and Carlson, G. (1982). "Bipolar illness in adolescents with major depression: clinical, genetic and psychopharmacologic predictors in a three-to-four year prospective follow-up investigation," Archives of General Psychiatry 39:549-555, 1982.
  5. Carlson, G.A.; Loney, J.; Salisbury, H.; Kramer, J.R.; Arthur, C. (2000). "Stimulant treatment in young boys with symptoms suggesting childhood mania: A report from a longitudinal study." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 10(3): 175-184.

Lecturas sugeridas:

Birmaher, B. (2004) New hope for children and teens with bipolar disorder. Pittsburgh, PA: Three Rivers Press.

Child and Adolescent Bipolar Foundation: www.bpkids.org

Kowatch, R.A.; Fristad, M.; Birmaher, B. et al. (2005) Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44: 213-235.

Lederman, J and Fink, C. (2003) The Ups and Downs of Raising a Bipolar Child: A Survival Guide for Parents. >New York: Fireside Books.

McClellan, J. (2005) Commentary: Treatment guidelines for child and adolescent bipolar disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 44: 236-239.
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